Szczegóły

OGŁOSZENIE O PRZETARGU

Burmistrz Jarocina działając na podstawie art. 30 ust. 2 pkt. 2 i 3 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. z 2022 r., poz. 559 ze zmianami), art. 38, art. 39 ust. 1 i art. 40 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia
21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami (t.j. Dz. U. z 2021 r., poz. 1899 ze zmianami), § 3 ust. 1, § 4, § 6, § 8 ust. 1 i 2, § 15 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 14 września 2004 r. w sprawie sposobu i trybu przeprowadzania przetargów oraz rokowań na zbycie nieruchomości (t.j. Dz. U. z 2021 r., poz. 2213), art. 43 ust. 1 pkt 9 ustawy z dnia
11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (t.j. Dz. U. z 2022 r., poz. 931 ze zmianami), art. 2a, art. 3, art. 5 ust. 1, art. 6 ust. 1, ust. 1a, ust. 2 pkt. 1 i pkt 2, ust. 3, art. 7 ust. 1, ust. 5 pkt. 1 i 2, ust. 5a, ust. 8, ust. 9 ustawy z dnia
11 kwietnia 2003 r. o kształtowaniu ustroju rolnego (t.j. Dz. U. z 2022 r., poz. 461), rozporządzenie Ministra Rolnictwa
i Rozwoju Wsi z dnia 17 stycznia 2012 r. w sprawie kwalifikacji rolniczych posiadanych przez osoby wykonujące działalność rolniczą (Dz. U. z 2012 r. poz. 109 ze zmianami) oraz w wykonaniu Uchwały Nr XLVIII/450/2021 Rady Miejskiej w Jarocinie z dnia 23 czerwca 2021 r. w sprawie wyrażenia zgody na zbycie nieruchomości położonej w Zakrzewie, Zarządzenia Nr 154/VIII/2021 Burmistrza Jarocina z dnia 2 września 2021 r. w sprawie ogłoszenia wykazu nieruchomości przeznaczonej do sprzedaży położonej w Zakrzewie, Zarządzenia Nr 180/VII/2021 Burmistrza Jarocina z dnia
19 października 2021 r. zmieniające Zarządzenie Nr 154/VII/2021 Burmistrza Jarocina z dnia 2 września 2021 r. w sprawie ogłoszenia wykazu nieruchomości przeznaczonej do sprzedaży położonej w Zakrzewie oraz Zarządzenia Nr 160/VIII/2019 Burmistrza Jarocina z dnia 2 sierpnia 2019 r. w sprawie wprowadzenia Regulaminu przetargów na sprzedaż lub oddanie
w użytkowanie wieczyste nieruchomości stanowiących własność Gminy Jarocin

O G Ł A S Z A   D R U G I  P R Z E T A R G  U S T N Y  O G R A N I C Z O N Y

na sprzedaż nieruchomości położonej w Zakrzewie

Wykaz podano do publicznej wiadomości w dniu 19 października 2021 r., w terminie od 19 października 2021 r. do
02 grudnia 2021 r. wyznaczono termin do złożenia wniosku przez osoby, którym przysługuje pierwszeństwo
w nabyciu nieruchomości na podstawie art. 34 ust. 1 pkt 1 i pkt 2 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce
nieruchomościami (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz.1899 ze zmianami) – wniosków nie złożono.

Pierwszy przetarg przeprowadzono w dniu 29 marca 2022 r., który nie zostało dokonane rozstrzygnięcie.

- 2 -

TERMIN PRZETARGU:

Przetarg odbędzie się dnia 8 września 2022 r. o godz. 11.00 w Jarocinie w Urzędzie Miejskim w Jarocinie Al. Niepodległości 1 - pok. 47.

UZASADNIENIE WYBORU FORMY PRZETARGU:

Zgodnie z definicją, o której mowa w art. 2 ustawy z dnia 1 kwietnia 2003 r. o kształtowaniu ustroju rolnego (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 461), nieruchomość objęta przetargiem stanowi nieruchomość rolną, a w myśl art. 2a tej ustawy nabywcą nieruchomości rolnej może być wyłącznie rolnik indywidualny, który spełnia łącznie następujące warunki określone w art. 6 ustawy:

1. Jest właścicielem, użytkownikiem wieczystym, samoistnym posiadaczem lub dzierżawcą
   nieruchomości rolnych – z zastrzeżeniem, że wraz uwzględnieniem powierzchni użytków rolnych wchodzących w skład nieruchomości będącej przedmiotem przetargu łącznie nie przekracza 300 ha;

2. Posiada kwalifikacje rolnicze określone w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o kształtowaniu ustroju rolnego oraz rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17 stycznia 2012 r. w sprawie kwalifikacji rolniczych posiadanych przez osoby wykonujące działalność rolniczą;

3. Co najmniej od 5* lat zamieszkuje w gminie, na obszarze której jest położona jedna z nieruchomości rolnych wchodzących w skład prowadzonego przez niego gospodarstwa rolnego oraz prowadzona przez ten okres osobiście to gospodarstwa (pracuje w tym gospodarstwie oraz podejmuje wszelkie
   decyzje dotyczące prowadzenia działalności rolniczej w tym gospodarstwie).

* Do okresu w/w zalicza się okres zamieszkiwania w innej gminie bezpośrednio poprzedzający zmianę
miejsca zamieszkania, jeżeli w gminie tej jest albo była położona jedna z nieruchomości rolnych
wchodzących w skład gospodarstwa rolnego.

WARUNKI UCZESTNICTWA W PRZETARGU

Osoby zamierzające uczestniczyć w przetargu zobowiązane są do:

- złożenia oświadczenia o osobistym prowadzeniu gospodarstwa rolnego od co najmniej 5 lat, – jako dowód
potwierdzający osobiste prowadzenie gospodarstwa rolnego na terenie konkretnej gminy przez wymagany okres
(Załącznik nr 2 do ogłoszenia);

- złożenia zaświadczenia o zameldowaniu na pobyt stały – jako dowód potwierdzający zamieszkanie od co
najmniej 5 lat na terenie gminy gdzie ma jedną z nieruchomości wchodzących w skład gospodarstwa;

- złożenia oświadczenia o łącznej powierzchni użytków rolnych w ramach prowadzonego gospodarstwa rolnego,
(Załącznik nr 3 do ogłoszenia);

- złożenia oświadczenia o łącznej powierzchni użytków rolnych – w przypadku położenia gospodarstwa rolnego na
terenie więcej niże jednej gminy (Załącznik nr 3 do ogłoszenia);

- złożenie dokumentów potwierdzających kwalifikacje rolnicze oferenta zgodnie z treścią art. 6 ust. 2 pkt 2 i ust. 3
oraz art. 7 ust. 9 ustawy o kształtowaniu ustroju rolnego (t.j. Dz. U. z 2022 r., poz. 461) (Załącznik nr 5 do
ogłoszenia);

- złożenia oświadczenia w formie pisemnej, w którym poinformuje, że zapoznały się z warunkami przetargowymi
i przyjmują je bez zastrzeżeń oraz że przystąpią do przetargu, (Załącznik nr 4 do ogłoszenia).

Termin złożenia dokumentów ustala się do dnia 6 września 2022 r.

Dokumenty należy złożyć w Biurze Obsługi Klienta – Jarocin, ul. T. Kościuszki 15 b (obok parkingu przy Urzędzie).

Listę osób zakwalifikowanych do przetargu Komisja Przetargowa wywiesi na tablicy ogłoszeń w  siedzibie Urzędu Miejskiego w Jarocinie w dniu 7 września 2022 r. o godz. 11.30.

Warunkiem uczestnictwa w przetargu na sprzedaż nieruchomości wymienionej w niniejszym ogłoszeniu jest wpłacenie wadium w gotówce w wysokości 16.000,00 zł na konto Urzędu Miejskiego w Jarocinie Nr 91 1090 1131 0000 0000 1300 1942 w nieprzekraczalnym terminie do dnia 2 września 2022 r.

- 3 -

Uwaga: Przez wniesienie wadium w terminie, rozumie się uznanie na koncie Urzędu w dniu 2 września 2022 r.
rachunku bankowego Urzędu wymaganą kwotą wadium.

Dowód wniesienia wadium przez uczestnika przetargu podlega przedłożeniu Komisji Przetargowej przed  otwarciem przetargu.

Wadium wpłacone przez osobę, która przetarg wygra zaliczone zostanie na poczet ceny nabycia nieruchomości. Pozostałym osobom wadium zostanie zwrócone nie później niż przed upływem 3  dni  od  dnia  odpowiednio: odwołania przetargu, zamknięcia przetargu, unieważnienia przetargu lub  zakończenia  przetargu wynikiem negatywnym.

Wadium ulega przepadkowi w razie uchylenia się uczestnika, który przetarg wygra, od zawarcia umowy notarialnej.

O wysokości postąpienia decydują uczestnicy przetargu, z tym że postąpienie nie może wynosić mniej niż 1% ceny wywoławczej, z zaokrągleniem w górę do pełnych dziesiątek złotych, tj. 800,00 zł.

Cena nieruchomości osiągnięta w przetargu podlega zapłacie przez Nabywcę nie później niż do dnia zawarcia umowy przenoszącej własność – uznanie rachunku bankowego Urzędu wymaganą kwotą.

Opłaty notarialne i sądowe związane z zawarciem umowy w formie aktu notarialnego oraz założeniem i wpisem do księgi wieczystej w całości ponosi nabywca nieruchomości.

Korzystanie z wszelkich urządzeń infrastruktury komunalnej i technicznej wymaga uzgodnienia z dysponentami sieci
i obciąża całkowicie nabywcę nieruchomości.

W przetargu mogą brać udział polskie osoby prawne i fizyczne, cudzoziemcy w rozumieniu ustawy o nabywaniu
nieruchomości przez cudzoziemców w rozumieniu ustawy z dnia 24 marca 1920 r. o nabywaniu nieruchomości przez
cudzoziemców (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 2278) oraz podmioty zagraniczne w rozumieniu ustawy o spółkach zagranicznych, jeśli wpłacą wadium w podanej wyżej wysokości i określonym powyżej terminie, a także miejscu i w formie podanej
w ogłoszeniu.

W przypadkach określonych w art. 3 ustawy z dnia 11 kwietnia 2003 r. o kształtowaniu ustroju rolnego (t.j. Dz. U.
z 2022 r. poz. 461) istnieje możliwość prawa pierwokupu nieruchomości rolnych przez Krajowy Ośrodek Wsparcia Rolnictwa.

Działka posiada ograniczenia zabudowy mieszkaniowej wynikające z ustawy z dnia 20 maja 2016 r. o inwestycjach
w zakresie elektrowni wiatrowych (t.j. z 2021 r. poz. 724)

Uczestnicy przetargu winni przed otwarciem przetargu przedłożyć komisji przetargowej:

• dowód wniesienia wadium,

• w przypadku osób fizycznych – dowód osobisty lub paszport, a w przypadku reprezentowania innej osoby
pełnomocnictwo,

• w przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą – wydruk z CEIDG, dowody tożsamości, stosowne
pełnomocnictwa,

• w przypadku wspólników spółki cywilnej – wydruk CEIDG, dowody tożsamości, stosowne pełnomocnictwa,

• w przypadku osób prawnych – aktualny wpis z właściwego rejestru, stosowne pełnomocnictwa, dowody tożsamości
osób reprezentujących podmiot.

• w przypadku osób pozostających w związku małżeńskim, posiadających wspólność ustawową majątkową małżeńską,
do udziału w przetargu wymagana jest obecność obojga małżonków. W przypadku uczestnictwa w przetargu jednego
małżonka należy złożyć (do akt) pisemne oświadczenie współmałżonka o wyrażeniu zgody na przystąpienie małżonka
do przetargu oraz nabycia tej nieruchomości będącej przedmiotem przetargu ze środków pochodzących z majątku
wspólnego za cenę ustaloną w przetargu - oświadczenie stanowiące załącznik nr 1 do ogłoszenia o przetargu.

W przypadku, gdy osoba zainteresowana wzięciem udziału w przetargu, która spełniła warunki udziału, nie może stawić się osobiście w dniu przetargu, wskazana przez nią osoba powinna okazać stosowne pełnomocnictwo. W przypadku umocowania do nabycia nieruchomości, pełnomocnictwo powinno określać przedmiot czynności oraz rodzaj czynności.

- 4 -

W pełnomocnictwie należy zatem wskazać, iż pełnomocnik jest umocowany do nabycia w imieniu mocodawcy i na rzecz mocodawcy nieruchomości stanowiących przedmiot przetargu.

Wraz z pełnomocnictwem należy przedłożyć dowód wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 17,00 zł (słownie:
siedemnaście złotych, 00/100), której należy dokonać na rachunek bankowy nr 19 1090 1131 0000 0000 1300 1880. Od obowiązku wnoszenia opłaty skarbowej można być zwolnionym w przypadku, gdy pełnomocnikiem strony jest rodzina, zstępni, wstępni lub rodzeństwo.

Osoba będąca cudzoziemcem w rozumieniu ustawy z dnia 24 marca 1920 r. o nabywaniu nieruchomości przez
cudzoziemców (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 2278) zobowiązana jest okazać ważny dowód tożsamości i zobowiązana jest
w dniu zawarcia umowy przeniesienia własności nieruchomości będącej przedmiotem przetargu przedłożyć wydane na zasadach i w sytuacjach przewidzianych ustawą zezwolenia właściwego ministra na nabycie tej nieruchomości, chyba że zajdą przewidzianą powołaną ustawą przesłanki wyłączające wymóg uzyskania takiego zezwolenia.

Burmistrz Jarocina zastrzega sobie prawo odwołania przetargu z uzasadnionej przyczyny.

Szczegółowe informacje dotyczące w/w nieruchomości można uzyskać w Urzędzie Miejskim w Jarocinie
Al. Niepodległości 10 - Wydział Rozwoju Referat Gospodarki Nieruchomościami, pokój nr 48 lub pod numerem telefonu (62) 749-95-52 w godz. 8⁰⁰ - 16⁰⁰.

Przetwarzanie danych osobowych

Zgodnie z przepisami Ogólnego Rozporządzenia o Ochronie Danych Osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (dalej RODO) informuję, że:

1. Administratorem Państwa danych osobowych jest Gmina Jarocin z siedzibą w Jarocinie przy Al. Niepodległości 10, 63 200 Jarocin, tel. (62) 749-96-00, e-mail: office@jarocin.pl

2. W sprawach związanych z danymi osobowymi można kontaktować się z inspektorem ochrony danych za pomocą
   e-mail: iodo@jarocin.pl;

3. Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celu wypełnienia obowiązków i zadań Gminy Jarocin wynikających
   z przepisów ustawy o gospodarowaniu nieruchomościami tj. sprzedaży nieruchomości (art. 6 ust. 1 lit. c RODO).

4. Dane osobowe tj. imię i nazwisko nabywcy nieruchomości zostaną podane do publicznej wiadomości poprzez
   publikację informacji o rozstrzygnięciu przetargu na stronach Biuletynu Informacji Publicznej oraz na terenie Urzędu Miejskiego.

Ponadto Państwa dane osobowe mogą być udostępniane innym odbiorcom w tym podmiotom, które
przetwarzają Państwa dane osobowe w imieniu Administratora na podstawie zawartej umowy powierzenia
przetwarzania danych osobowych.

5. Zgodnie z instrukcją kancelaryjną oraz jednolitym rzeczowym wykazem akt, dokumentacja dotycząca
   przedmiotowego przetargu (w tym Państwa dane osobowe) nadaną mają kategorie A, co oznacza, że dokumenty przechowuje się wieczyście i nie podlegają niszczeniu.

6. Przysługuje Państwu prawo żądania dostępu do Państwa danych osobowych, ich sprostowania lub ograniczenia
   przetwarzania. Ponieważ przetwarzanie danych odbywa się w celu realizacji obowiązków wynikających
   z przepisów prawa (art. 6 ust. 1 lit. c) nie przysługuje Państwu prawo do usunięcia danych oraz prawo do
   przenoszenia danych.

7. Mają Państwo prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych 00-193 Warszawa,
   ul. Stawki 2, tel. 22 531 03 00.

8. Podanie danych osobowych jest warunkiem przystąpienia do przetargu na sprzedaż nieruchomości i wynika
   z przepisów prawa.

9. Państwa dane nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym również profilowaniu.

10. Państwa dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich.

Opracowała: Iwona Forszpaniak
Zatwierdziła: Daria Bartkowiak

Załącznik nr 1 do ogłoszenia o przetargu

………………………………………………..

Imię i nazwisko małżonka

………………………………………………..

Adres zamieszkania

………………………………………………..

Seria i numer dokumentu tożsamości

nr tel. ………………………………………….

Oświadczenie małżonka o wyrażeniu zgody na nabycie nieruchomości ze środków

majątku wspólnego

Ja niżej podpisana/podpisany wyrażam zgodę na przystąpienie do przetargu oraz nabycia tej nieruchomości gruntowej oznaczonej jako działka ewidencyjna nr ………….………. o powierzchni ………...………… ha położonej
w miejscowości …………………………………….…………. za cenę wylicytowaną w przetargu w dniu ……………………..………….. przez mojego małżonka …..………………………………………………………………………………..………………………………….……………

(Imię i nazwisko)

zamieszkałego/zamieszkałą………………………………………………………………………………………………………………………………………...,

(Adres zamieszkania)

legitymującego/legitymującą się dokumentem tożsamości ………………………………………………………………………………………...

(Seria i numer dowodu tożsamości)

……………………………………..……………………………. …………………………………………………………………………

(Miejscowość i data złożenia oświadczenia) (Podpis małżonka beneficjenta)

Załącznik nr 2 do ogłoszenia o przetargu

OŚWIADCZENIE NABYWCY O OSOBISTYM PROWADZENIU GOSPODARSTWA ROLNEGO (art. 7 ust. 1
w związku z art. 6 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 11 kwietnia 2003 r. o kształtowaniu ustroju rolnego – Dz. U.
z 2022 roku poz. 461) ORAZ ŁĄCZNEJ POWIERZCHNI UŻYTKÓW ROLNYCH W DANEJ GMINIE WCHODZĄCYCH W SKŁAD GOSPODARSTWA RODZINNEGO (art. 7 ust. 5 pkt 2 w związku z art. 5 ust. 1 ustawy)

…………………………………………………………………………..……………………………………….…………………

IMIĘ (IMIONA) I NAZWISKO

…………………………………………………………….………………………………………………………………………….

ZAMIESZKAŁY (-A) ¹

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

LEGITYMUJĄCY (-A) SIĘ WYDANYM PRZEZ

………………………….……………………………………………………………………………………………………………….

NUMER PESEL

OŚWIADCZENIE

1. Oświadczam, że jestem rolnikiem indywidualnym w rozumieniu ustawy o kształtowaniu ustroju
   rolnego.

2. Oświadczam, że osobiście prowadzę gospodarstwo rolne przez okres co najmniej 5 lat tj. od
   dnia …….…………………….…….. położone w miejscowości …………………………..…………………
   gminie………………………………. powiecie………………………………. woj …………………………….………. o ogólnej powierzchni …………….…………… ha.

Powierzchnia użytków rolnych³ wyżej wymienionego gospodarstwa,

których jestem - właścicielem wynosi …………………………..ha

- użytkownikiem wieczystym wynosi …………………………..ha

- samoistnym posiadaczem wynosi …………………………...ha

- dzierżawcą wynosi …………………………..ha

Suma użytków rolnych ………………………….ha

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Miejscowość, data …………..……………… Podpis ………………………..

¹ Zgodnie z art. 7 ust. 4 ustawy z dnia 11 kwietnia 2003 r. o kształtowaniu ustroju rolnego dowodem potwierdzającym zamieszkanie jest
dokument określający zameldowanie na pobyt stały w rozumieniu przepisów o ewidencji ludności i dowodach osobistych.

² Zgodnie z art. 6 ust. 2 pkt 1 w związku z art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 11 kwietnia 2003 r. o kształtowaniu ustroju rolnego uważa się, że osoba fizyczna osobiście prowadzi gospodarstwo rolne, jeżeli pracuje w tym gospodarstwie oraz podejmuje wszelkie decyzje dotyczące prowadzenia działalności rolniczej w tym gospodarstwie przez okres co najmniej 5 lat.

³ Zgodnie z art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 11 kwietnia 2003 r. o kształtowaniu ustroju rolnego przez użytki rolne należy rozumieć grunty orne, sady, łąki trwałe, pastwiska trwałe, grunty rolne zabudowane, grunty pod stawami i grunty pod rowami. Łączna powierzchnia użytków rolnych
kandydata na nabywcę gruntów Zasobu WRSP nie może przekroczyć 300 ha (art. 5 ust. 1 pkt 2 w/w ustawy). Dowodem potwierdzającym spełnienie tego warunku jest, w myśl art. 7 ust. 5 pkt 2, oświadczenie nabywcy albo uprawnionego do pierwokupu.

Załącznik nr 3 do ogłoszenia o przetargu

OŚWIADCZENIE O ŁĄCZNEJ POWIERZCHNI UŻYTKÓW ROLNYCH STANOWIĄCYCH WŁASNOŚĆ, UŻYTKOWANIE WIECZYSTE, BĘDĄCYCH W SAMOISTNYM POSIADANIU, DZIERŻAWIONYCH PRZEZ ROLNIKA INDYWIDUALNEGO⁵ (art. 7 ust. 5 pkt 1 ustawy z dnia 11 kwietnia 2003 r. o kształtowaniu ustroju rolnego - Dz. U. 2022 r. poz. 461)

(dotyczy wszelkich nieruchomości rolnych niezależnie od miejsca ich położenia i liczby gospodarstw)

……………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………

IMIĘ (IMIONA) I NAZWISKO

………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………

ZAMIESZKAŁY (A)

…………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………

LEGITIMUJĄCY (A) SIĘ WYDANYM PRZEZ

………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………

NUMER PESEL

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że jestem właścicielem, użytkownikiem wieczystym, samoistnym posiadaczem, dzierżawcą niżej wymienionych nieruchomości rolnych⁶:

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Miejscowość, data …………………………………………………….…………. Podpis ……………………………………………………

5 Poza powyższym oświadczeniem wymagane jest złożenie oświadczenia na załączniku nr 2 do ogłoszenia.

6 Przy ustalaniu powierzchni nieruchomości rolnych, będących przedmiotem współwłasności uwzględnia się powierzchnię nieruchomości
rolnych odpowiadających udziałowi we współwłasności takich nieruchomości, a w przypadku współwłasności łącznej uwzględnia się łączną
powierzchnię nieruchomości rolnych stanowiących przedmiot współwłasności. Stosuje się odpowiednio do ustalania powierzchni
nieruchomości rolnych będących przedmiotem współposiadania samoistnego oraz współposiadania na podstawie użytkowania wieczystego
lub na podstawie umowy dzierżawy.

7 Zgodnie z art. 2 pkt 5 ustawy o kształtowaniu ustroju rolnego przez użytki rolne należy rozumieć grunty orne, sady, łąki trwałe, pastwiska
trwałe, grunty rolne zabudowane, grunty pod stawami i grunty pod rowami.

Załącznik nr 4 do ogłoszenia o przetargu

OŚWIADCZENIE

osoby fizycznej przystępującej do przetargu na nabycie nieruchomości rolnej położonej w Zakrzewie

Ja………………………………………………………………………………………………...

Imiona rodziców………………………………………………………………………………...

Zamieszkały/a……………………………………………………………………………….......

Legitymujący/Legitymujący się dowodem osobistym seria ………………………………………….................

Nr PESEL ………………………………&h